| ご注文者様情報 | |
| お名前 | |
| ご住所 | 〒 - |
| 電話番号 | |
| FAX | |
| メールアドレス | |
| お届け先情報 ※ご注文者様とお届け先が異なる場合のみ、ご記入ください |
|
| お名前 | |
| ご住所 | 〒 - |
| 電話番号 | |
| お支払い方法・発送等について | |
| お支払い方法 | □銀行振込 □代金引換 □カード決済 ・カード名義： ・カード番号 ・有効期限 （例：有効期限が2009年7月の場合 07月/09年 ） |
| 配達希望日 | 月 日（ ） ※ |
| 配達希望時間帯 | □ 午前 (9：00-12：00) □ 12：00-14：00 □ 14：00-16：00 □ 16：00-18：00 □ 18：00-20：00 □ 20：00-21：00 |
| ご希望の連絡方法 | □電話 □メール □FAX |
| 通信欄 | |
| 商品名 | 価格 | 数量 | 通信欄 |
| 合計金額 | |||
※特製アクリルケースを併せてご購入の方は、通信欄にその旨お書き添えのうえ、価格欄に「ケース
代金を含めた商品価格」をご記入ください
※ＦＡＸいただき次第、担当者より追ってご連絡いたします